Геморрагический инсульт часто умирают в 1 год. Геморрагический инсульт головного мозга: виды, симптомы, диагностика, лечение, факторы риска

Инсульт — острое расстройство кровообращения в участке мозга. Характеризуется параличом половины туловища и потерей сознания. Различают два вида патологии — ишемический и геморрагический инсульт головного мозга. Второй встречается реже, но считается более опасным, отличается тяжелыми последствиями и высоким процентом летальных исходов.

Что такое геморрагический инсульт

Это нарушение церебрального кровообращения. Происходит разрыв сосуда с кровоизлиянием в желудочки мозга или другие области. Возникает внезапно днем или вечером, в момент сильного волнения, после переутомления, физической нагрузки.

Если разорвет аневризму в сосуде мозга, произойдет субарахноидальное кровоизлияние — один из видов инсульта.

Виды

Геморрагический инсульт классифицируют в зависимости от локализации гематом, которые бывают:

• паренхиматозными — кровоизлияние в вещество мозга;
• субарахноидальными — в полости между оболочками мозга (мягкой и паутинной), эпидуральными — под твердой оболочкой, субдуральными — над твердой оболочкой;
• вентрикулярными — в желудочки;
• сочетанными.

Паренхиматозные гематомы делят на следующие виды:

1. лобарные — не выходят за границы коры и белого вещества доли мозга;
2. задней черепной ямки — образуются в стволе или мозжечке, откуда кровь может прорываться в желудочки;
3. смешанные — локализуются в нескольких структурах мозга.

Причины

Более чем в 80% случаев разрыв сосуда происходит при повышенном артериальном давлении, но есть и другие причины кровоизлияния, среди которых:

• Аневризма сосуда — растяжение или истончение артериальной стенки и ее выпячивание.
• Амилоидная ангиопатия — отложение в средних и мелких артериях головного мозга амилоидного белка.
• Заболевания крови.
• Диффузные патологии соединительной ткани (системная красная волчанка и т. п.).
• Васкулиты — воспаления сосудистых стенок.
• Врожденные аномалии сосудов головного мозга.

К факторам риска развития болезни относятся следующие состояния, заболевания и вредные привычки:

• депрессии;
• стрессы, нервное напряжение;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• прием наркотических средств;
• травмы и ушибы головы;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• лишний вес;
• пожилой возраст;
• тяжелый физический труд.

Симптомы и характерные признаки

Геморрагический инсульт развивается внезапно. Острому приступу (апоплексическому удару) могут предшествовать приливы к лицу крови, видение окружающего в красных оттенках, сильная головная боль.

Начальные симптомы при кровоизлиянии в мозг следующие:

• головная боль;
• учащенное дыхание;
• нарушение сознания;
• тошнота, рвота;
• нарушение глотания;
• паралич одной половины туловища;
• потеря равновесия;
• холодная кожа;
• тахикардия или брадикардия;
• шумное дыхание;
• западение языка;
• удушье;
• неполный паралич половины туловища;
• непроизвольное мочеиспускание или задержка мочеотделения.

Уровень бодрствования резко снижается вплоть до развития комы.

Расстройство сознания может иметь разную степень проявления:

• оглушение;
• сопор — утрата произвольной деятельности, но сохранение рефлекторной;
• кома — нет реакции на раздражители, сознание отсутствует, глаза закрыты или взгляд безучастный, дыхание с затрудненным вдохом и выдохом, рот приоткрыт, губы синюшные, лицо покрасневшее, давление часто повышенное, пульс замедленный и напряженный.

Для кровоизлияния в мозжечок характерны следующие симптомы:

• сильная боль в затылке и шее;
• головокружение, ощущение вращающихся вокруг предметов;
• рвота;
• сужение зрачка;
• нарушение произношения;
• колебательные движения глаз;
• снижение мышечного тонуса;
• потеря координации движений;
• отсутствие парезов конечностей.

При кровоизлиянии в ствол мозга, или мост, наблюдаются следующие проявления:

• косоглазие;
• парезы конечностей;
• плавающие движения глазных яблок;
• сужение зрачка;
• нарушение глотания;
• повышение мышечного тонуса в конечностях.

При субарахноидальных кровоизлияниях наблюдаются: головная боль, чувство удара в затылок и распространения горячей жидкости в области лба и затылка, а затем и в остальных участках головы. Пациент испытывает боль в ногах, спине и шее, у него возникает тошнота и рвота, нарушается сознание, возможны эпилептические припадки.

Человек сразу оказывается в тяжелом состоянии, если кома наступила в первой фазе приступа.

Важно, чтобы первая помощь при кровоизлиянии была оказана немедленно и в течение трех часов человек был доставлен в стационар.

При кровоизлиянии в мозг последствия будут менее тяжелыми, если в ожидании бригады медиков правильно оказать доврачебную помощь.

Больного нужно уложить, чтобы голова и плечи были приподняты, голова немного наклонена вбок. Расстегнуть одежду, снять галстук и ремень, вынуть съемные протезы изо рта, открыть окно, очистить полость рта от рвотных масс.

Если человека удастся спасти, нарушения двигательной и речевой функции, эмоциональная лабильность, снижение мыслительных способностей и другие симптомы могут остаться навсегда.

Геморрагический инсульт

Последствия для человека

При геморрагическом поражении вероятность летального исхода выше, чем при ишемическом. Большинство выживших получают инвалидность, редко удается полностью восстановиться и вернуться к прежней жизни.

Тяжесть поражения зависит от его локализации, объема излившейся крови и своевременности лечения. Обширный инсульт, как и обширный инфаркт, может привести к смерти в первые 24 часа. При менее тяжелом поражении человек утрачивает двигательные способности, речевую и глотательные функции, у него нарушается мыслительный процесс.

Последствия тяжелее у пожилых людей, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при кровоизлиянии в жизненно важные участки мозга — в ствол или желудочки органа.

Если человек впал в коматозное состояние, велика вероятность смерти. Если удается выйти из комы, пациент может находиться в вегетативном состоянии, при котором утрачено осознание себя и окружающего мира, но сохраняются рефлексы — движение глазами, непроизвольные движения в ответ на раздражения, зевание.

Больной не вступает в контакт, у него отсутствует понимание и речь, но есть чередование фаз сна и бодрствования. Риск смерти при нахождении в вегетативном состоянии сохраняется.

Если пациент выходит из вегетативного состояния, считается, что его жизнь сохранена, но у него нарушена речь, память, двигательные функции, частично затуманено сознание.

При небольших очагах поражения мозга, своевременном лечении и правильной реабилитации последствия менее тяжелые:

• У пациента нарушены двигательные функции, но он способен передвигаться. Он делает это с трудом: подволакивает ногу, шатается при ходьбе, пользуется костылями.
• Речь частично или полностью утрачена, человек с трудом произносит слова, у него есть затруднения с письмом.
• Нарушено восприятие окружающего мира и способность ориентироваться в пространстве при сохраненном зрении.
• Отсутствует или нарушено логическое мышление, утрачена способность к обучению.
• Неадекватное поведение: приступы агрессии и страха, галлюцинации, плач.
• Эпилептические припадки.
• Утрата контроля мочеиспускания и дефекации. Плохая работа органов малого таза, запоры.
• Нарушения сна, депрессия, тревожность, подозрительность, угнетенность.

Опасное последствие после инсульта — нарушение глотания. Пища может попасть в дыхательные пути, есть риск ее застоя в пищеводе и нарушения работы ЖКТ.

Летальный исход

Смерть чаще всего наступает в первые двое суток после впадения в коматозное состояние. При длительном нахождении в вегетативном состоянии без положительной динамики мозг постепенно утрачивает функции, человек умирает. После удаления гематомы погибает половина больных. Причины смерти — смещение структур мозга относительно друг друга, прогрессирующий отек, повторное кровоизлияние.

Геморрагический инсульт и поражение мозга с правой и с левой стороны

При ишемическом инсульте к нарушению работы мозга приводит тромб, при геморрагическом — происходит разрыв в желудочке мозга сосуда с образованием гематомы. Она чаще локализуется в больших полушариях, реже — в стволе мозга. Последствия геморрагического инсульта рассматривают с учетом того, в каком полушарии произошло кровоизлияние — в правом или левом.

Возможен повторный геморрагический инсульт. Причиной может быть повышенная раздражительность и вспыльчивость, рост давления, малая подвижность, связанная с параличом.

Если поражена правая сторона мозга

Правосторонний разрыв сосудов головного мозга встречается реже левостороннего. При кровоизлиянии в правое полушарие у человека частично или полностью парализует левую половину тела. Речевые функции могут быть не нарушены, это затрудняет первичную диагностику. У больного снижается зрение или наступает слепота, нарушено глотание, расстроен сон, развивается гипертония. Он испытывает сильное головокружение, не слышит на правое ухо, становится апатичным.

Может потребоваться трепанация черепа и удаление сгустка излившейся крови. Если больной в коме, оперативное вмешательство не показано.

При травмах в родах может произойти кровоизлияние в мозг у младенца. Поражается головной или спинной мозг.
Ошибочно думать, что женщины застрахованы от инсульта. Если женщина в молодости жила и не жаловалась на здоровье, то с возрастом появляются проблемы с сосудами и растет риск кровоизлияния в мозг.

Если поражена левая сторона головного мозга

Кровоизлияние в левое полушарие мозга приводит к параличу правой стороны тела. Человек теряет способность к логическому мышлению, ему тяжело восстанавливать последовательность событий. У него нарушаются речевые функции, он с трудом вспоминает слова и выражает свои мысли.

Диагностика

При диагностике инсульта трудностей чаще всего не возникает. Если человек находится в сознании, признаки поражения головного мозга легко определить по одностороннему параличу и нарушению чувствительности.

Дифференциальная диагностика нужна, если пациент поступил в коматозном состоянии. Необходимо отличать инсульт от комы при сахарном диабете, болезнях печени, почек и поджелудочной железы, черепно-мозговой травме, медикаментозной и алкогольной интоксикации.

При поступлении в медицинское учреждение проводится КТ и МРТ головного мозга. Эти исследования позволяют определить локализацию очага поражения, объем кровоизлияния и степень отека мозга.

Лечение и восстановление

Лечение инсульта — консервативное или оперативное. Главная цель — спасение жизни пациента. Тактика выбирается после общего осмотра больного, инструментального обследования и оценки его состояния нейрохирургом.

Мероприятия проводятся до госпитализации и начинаются с оценки дыхания и работы сердечно-сосудистой системы. Первое, что делают, — нормализуют давление, не допуская резкого его изменения. При легочной недостаточности пациенту вводят в трахею трубку для искусственной вентиляции легких. Важная задача — уменьшить отек мозга.

В условиях стационара ведется контроль за показателями деятельности всех важных органов и основных систем.
Оперативное лечение может быть назначено, если у больного субдуральное кровоизлияние, при котором происходит сдавление мозга. Субкортикальное кровоизлияние — показание для прямого хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство

Однозначного мнения по поводу целесообразности оперативного лечения нет. Показания для удаления гематомы хирургическим путем зависят от состояния больного, локализации и объема излившейся крови. Для спасения жизни требуется срочная операция сразу после инсульта. Для устранения очаговых нарушений неврологического характера более эффективно отсроченное вмешательство по удалению гематомы.

Способы хирургического лечения зависит от размера и локализации гематомы. Латеральные и лобарные гематомы удаляют прямым транскраниальным методов. При медиальном или смешанном кровоизлиянии применяют более щадящий способ — стереотаксический. Нейрохирургическая операция требуется при дислокации мозга, при которой может произойти вклинение участков мозга в большое затылочное отверстие.

После операции возможны осложнения:

• отек мозга;
• внутричерепное кровотечение;
• травмирование близлежащих тканей;
• занесение инфекции.

Безоперационное лечение

Консервативное лечение проводится неврологом. Для уменьшения отека пациенту назначают кровоостанавливающие препараты, и средства уменьшают проницаемость стенок сосудов. Для снижения артериального давления — гипотензивные, внутричерепного давления — осмодиуретики и салуретики. Больному могут быть показано введение коллоидных растворов и барбитуратов. Постоянно ведется контроль показателей, характеризующих состояние сосудов головного мозга.

Восстановление после геморрагического инсульта

Восстановительные мероприятия и их продолжительность зависят от степени тяжести инсульта и индивидуальных особенностей пациента. Реабилитация — сложный и длительный процесс, который начинается на 5 день после инсульта. Ранние активные меры увеличивают шанс максимального восстановления.

Важна психологическая помощь близких. Родственникам рекомендуется пройти курс обучения по уходу за больным.

Реабилитационные методы включают физиотерапию, психотерапию, занятия с логопедом, обучение простым бытовым навыкам, восстановление мелкой моторики и двигательных навыков с помощью роботизированных тренажеров.

Прогноз выздоровления

Прогноз неблагоприятный. Более 60% пациентов умирают. Около 70% становятся инвалидами, многие из которых остаются прикованными к кровати.

Описаны случаи выживания после тяжелых поражений мозга и случаи смерти после небольших кровоизлияний.

Если пациент, находящийся без сознания, не утратил способность к глотанию, реагирует на раздражители и его мышцы сокращаются, у него есть шанс остаться живым, но двигательные, речевые и другие функции будут частично или полностью утрачены.

У больного, находящегося в коме и постоянно подключенного к аппаратуре, обеспечивающей жизнедеятельность, мало шансов на выживание.

Люди, частично утратившие свои навыки, имеют возможность научиться ходить и восстановить речь при упорной работе над собой и помощи близких.

Инсульт – одна из самых распространенных причин смертей в современном мире. Внезапное кровоизлияние, вне зависимости от его природы – будь то геморрагический или геморроидальный инсульт, быстро приводит к необратимым последствиям в человеческом организме и, как следствие, его гибели. Чтобы адекватно реагировать на эту крайне опасную угрозу, необходимо хорошо разбираться в ее особенностях.

Свернуть

Геморрагический инсульт – это разрыв кровеносного сосуда, находящегося в головном мозге, что приводит к обширному кровоизлиянию в его ткани. Различается как венозный, так и артериальный геморрагический инсульт. От типа лопнувшего сосуда напрямую зависит объем попавшей в ткани головного мозга крови. Она быстро распространяется, повреждая клетки и изменяя структуру и положения тканей. Как следствие – развитие гематом и последующий отек.

Если неотложная медицинская помощь не была оказана на протяжении трех-шести часов (в зависимости от тяжести случая), исправить ситуацию будет нереально. Омертвение клеток мозга приводит к клинической смерти, а позже – и к биологической. Современная медицина позволяет спасать даже крайне тяжелых пациентов, однако, к сожалению, в большинстве случаев к нормальной жизни они не возвращаются, поскольку переходят в вегетативное состояние.

К счастью, геморрагический инсульт случается намного реже, чем ишемический, ликвидировать последствия которого намного проще. Его доля составляет примерно 22 процента от общего числа всех заболеваний данного типа.

Разновидности этого недуга классифицируются по зоне локализации разрыва сосуда. На сегодняшний день в медицине различают следующие типы геморрагического инсульта:

• ствола головного мозга – самый тяжелый случай, который практически всегда приводит к смерти, поскольку медицинская помощь здесь требуется фактически мгновенно. Спасти больного удается лишь изредка. При этом все пациенты гарантированно превращаются в «овощей». Это связано с тем, что ствол головного мозга является своеобразным центром систем человеческого организма. Именно здесь головной мозг соединяется со спинным. Через него команды передаются по нервам ко всем частям тела. Поражение ствола делает невозможным нормальное функционирование организма – это касается не только способности говорить, слушать, читать, двигаться и т.д., но и даже дыхания;
• периферийное кровоизлияние – не такое опасное, как внутримозговое;
• субарахноидальное – характеризуется присутствием крови в мягких и твердых тканях мозга, а также паутинообразной оболочке;
• вентикулярное – зона локализации данного кровоизлияния отмечается в боковых желудочках;
• комбинированный – очень опасный вид геморрагического инсульта, представляющего собой обширное поражение мозга, которое затрагивает сразу несколько его участков. Прогноз лечения крайне неблагоприятный.

Также разрыв сосуда в головном мозге может классифицироваться по локализации гематом, которые в обязательном порядке образуются при данной проблеме:

• латеральная – затрагивает подкорковые ядра;
• медиальная – поражение таламуса;
• смешанная – гематома данного типа затрагивает сразу несколько участков мозга. К сожалению, встречается достаточно часто, намного чаще других разновидностей;
• лобарная – отек наблюдается в одном участке, при этом кора не повреждается.

Геморрагический инсульт может быть первичным или вторичным. В первом случае причиной его развития становятся слабые, истощенные сильными механическими нагрузками сосуды. Резкое возрастание воздействия на них, что характерно для гипертонического криза, может приводить к их разрыву. Наиболее часто встречающийся тип кровоизлияния.

Вторичный – это результат внезапного разрыва вены или артерии, которые поражены различной патологией. Это может быть не только банальный тромб, но и аневризма, гемангиома, а также врожденные дефекты сосудистой системы.

Многие люди задают вопрос – геморроидальный инсульт что это такое. Нужно сказать, что ничего общего с геморрагическим он не имеет. Более того, этот термин в медицине не существует. Под данной проблемой понимается кровотечение в области прямой кишки, возникающей в результате .

Причины появления заболевания

Самый распространенный фактор, приводящий к разрыву сосуда головного мозга – это гипертонический криз. Поэтому все люди, страдающие повышенным давлением, находятся в группе риска. Это обусловлено тем, что при данной болезни стенки сосудов изнашиваются гораздо быстрее, так как нагрузка на них не в пример больше, чем, к примеру, у здорового человека. Согласно официальной статистике, почти три четверти случаев геморрагического инсульта в той или иной степени связаны именно с гипертонией.

Второе место «удерживает» мальформация сосудов головного мозга. Под этим термином понимается изменение их структуры, под воздействием различных сторонних факторов и заболеваний, а также врожденных дефектов. Особенно часто мальформация характерна для мужчин, которые нередко злоупотребляют алкогольными напитками и курением.

Среди других причин, могущих приводить к кровоизлиянию в головной мозг, необходимо выделить следующие заболевания:

Данный недуг вызывается повышенным уровнем холестерина в крови. При его накоплении в организме происходит оседание бляшек на стенках артерий, что приводит к существенному уменьшению их просвета. Следовательно, ток крови существенно осложняется. При этом отмечается увеличение давления, поскольку сердце старается протолкнуть сквозь такие сосуды достаточное количество жизненно необходимой жидкости. Из-за этого они подвергаются значительному физическому воздействию. Как результат – появление трещин в их стенках, истощение и прочие негативные факторы, могущие приводить к разрыву и геморрагическому инсульту.

Кровь начинает плохо сворачиваться, если ее длительное время разбавляют сторонними жидкостями, из-за чего она теряет свою плотность. Это характерно для долгого приема таких препаратов, как аспирин, курантил и прочих средств, способствующих эффективной борьбе с образованием тромбов.

Данный недуг представляет собой неинфекционное воспаление сосудов, в результате чего их плотность, эластичность и прочие жизненно важные качества существенно ухудшаются, в результате чего их разрыв происходит сравнительно часто. Церебральный васкулит может быть первичным и вторичным. Во втором случае он провоцируется какой-либо другой болезнью.

Крайне опасное заболевание, поражающее головной мозг. Его воспаление может иметь различную природу – в некоторых случаях виновником является вирус или инфекция, в других – токсины, бактерии, аллергия и даже комбинированные варианты. Тяжелое течение болезни провоцирует отек тканей головного мозга, дегенеративные изменения их структуры. Одно из наиболее часто встречающихся осложнений энцефалопатии – это как раз геморрагический инсульт.

Эта группа болезней сама по себе представляет очень серьезную угрозу для человеческого организма. Они лечатся долго и не всегда результат лечения является положительным. Как и в случае с энцефалопатией, заболевания спинного мозга могут осложняться разрывами сосудов.

Болезнь, от которой эффективное лекарство не найдено до сих пор. Более того, современная медицина не знает, как вообще проводить курс лечения, ограничиваясь процедурами, лишь облегчающие состояние больного. При амилоидной ангиопатии на стенках сосудов появляются отложения бета-амилоидных соединений белка. Это вызывает их стеноз, из-за чего они сравнительно быстро начинают разрушаться и, соответственно, разрываться. Одним из характерных осложнений данного недуга является старческое слабоумие. Возможно, развитие болезни провоцируется необратимыми возрастными изменениями, происходящими в каждом стареющем человеческом организме.

Имеется в виду ишемическая болезнь, стенокардия и прочие болезни, характерные для данного органа. Неправильный ритм, слишком усердная работа сердечной мышцы и т.д. – все это приводит к тому, что ток крови существенным образом нарушается. Соответственно, нагрузки на вены и артерии увеличивается в несколько раз. Имеется и обратная сторона медали – при недостаточной загрузке сосудов они могут деформироваться, что также крайне негативно влияет на прочность их стенок.

При данном заболевании наиболее часто поражаются мелкие кровеносные сосуды, однако страдают от этого и крупные, поскольку им приходиться брать на себя часть функций «вышедших из строя» капилляров. Следовательно, изнашиваются они быстрее.

Кроме того, сахарный диабет провоцирует общее истощение всех систем человеческого организма, в чем и заключается его одна из самых главных опасностей.

Новообразования в этой зоне гарантированно будут воздействовать на близлежащие ткани, вены и артерии, провоцируя их деформацию. Из-за этого кровоснабжение мозга значительным образом ухудшается. Возрастает риск геморрагического инсульта.

Все эти заболевания, а также непосредственно само внезапное кровоизлияние, как правило, возникают из-за неправильного образа жизни человека. В группу риска входят люди, которые:

• имеют лишний вес, с которым предпочитают не бороться;
• питаются несбалансированно и нерегулярно. Кроме того, в их рационе очень много жирной пищи;
• курят и употребляют алкоголь;
• принимают наркотические средства широкого спектра;
• имеют черепно-мозговые травмы или механические повреждения позвоночника;
• пережили солнечный или тепловой удар;
• длительное время находятся в стрессовом состоянии;
• предпочитают тяжелый физический труд с минимальным отдыхом;
• имеют признаки интоксикации организма;
• просто постарели.

Следует отметить, что данный недуг возникает совершенно неожиданно и сопровождается резкой, пронзающей головной болью. Через несколько минут человек, как правило, теряет сознание. Как же предупредить появление кровоизлияния в мозг? Нужно понимать, что в данном случае тоже есть предынсультное состояние, которое характеризуется достаточно явными признаками, заметить которые не сложнее, чем . Если на них вовремя обратить внимание – вполне вероятно, что это поможет спасти собственную жизнь или жизнь своих близких.

Тошнота, сопровождающаяся рвотой, хотя для этого нет никаких видимых причин, в обязательном порядке должно насторожить. То же самое касается и головокружения и непрекращающихся многочасовых головных болей. Люди, находящие в предынсультном состоянии, становятся слабыми и апатичными. Существенно снижается чувствительность кожного покрова – возникает ощущение «чужой» кожи.

Онемение конечностей свидетельствует о нарушении кровообращения. Вполне вероятно, что это сигнализирует о серьезных проблемах с сосудистой системой. Также может сильно покраснеть лицо, оно начнет гореть из-за резкого притока крови, что может быть спровоцировано и быстро выросшим артериальным давлением. Еще один важный признак – это прерывистый и учащенный пульс.

Если у человека наблюдаются все признаки наступления геморрагического инсульта, следует немедленно вызвать скорую. А до ее приезда следует конкретно определить именно наличие кровоизлияния – для этого специалисты рекомендуют провести небольшой тест, заключающийся в следующем:

• улыбка – человек в предынсультном состоянии не сможет полноценно улыбнуться, так как одна сторона лица будет моментально парализована;
• язык – если есть проблемы, он будет неестественным образом искривлен;
• поднятие рук – одновременно поднять обе руки больной не сможет, как и удерживание их на одной высоте будет для него невыполнимой задачей;
• речь – часть речевого аппарата также будет парализована, а потому человек не сможет произносить без запинок даже элементарные слова. Кроме того, нередко наблюдается бред.

Стоит отметить, что данный тест больше актуален все же для ишемического инсульта, так как геморрагический наступает крайне быстро.

Кровоизлияние в мозг от разрыва сосуда является очень опасным для человеческой жизни, дороже которой ничего нет. Поэтому избегать его, а также всех провоцирующих заболеваний, нужно любыми доступными способами. Настоятельно рекомендуется вести правильный образ жизни и регулярно посещать врача.

Вызванный тромбозом и эмболией, встречается в подавляющем большинстве случаев – в 85%. Но оставшиеся 15% пациентов страдают геморрагическим инсультом, являющийся прогностически более неблагоприятным.

Если выставлен диагноз «геморрагический инсульт», то это обозначает, что возможно будет более длительное течение заболевания, пациенту может потребоваться операция, инвалидизация после этой формы инсульта более значительна, а срок жизни короче. При повторных геморрагических инсультах события развиваются еще более драматически.

Нужно ли различать эти две формы? Да, нужно, поскольку лечение ишемии и геморрагии также существенно различаются между собой, и только несведущие люди представляют, что все инсульты лечат одинаково.

Быстрый переход по странице

Геморрагический инсульт — что это такое?

«Геморрагия» — означает «кровотечение».

Геморрагический инсульт – это ОНМК, или острое нарушение мозгового кровообращения, вызванное внутримозговым (интрацеребральным) кровоизлиянием, с проникновением крови в паренхиму (вещество) головного мозга, в систему желудочков, либо разрывом артериальной аневризмы и возникновением кровоизлияния в подпаутинном пространстве (САК, или субарахноидальное кровоизлияние).

При геморрагическом инсульте, как и при ишемическом, внезапно появляется очаговая и (или) общемозговая симптоматика, сохраняющаяся более 24 часов, либо приводит к гибели больного в более короткий срок.

Важно, что ГИ (геморрагический инсульт) должен быть спонтанным (нетравматического происхождения). В том случае, если он произошел вследствие тяжелого ушиба мозга, то здесь могут быть совсем здоровые сосуды, отсутствие характерных для ГИ факторов риска и другие причины.

Как всегда, есть некоторый перебор и тавтология: в дополнение к диагнозу «инсульт» иногда приписывают — «головного мозга». В итоге термин «геморрагический инсульт головного мозга» содержит двойное указание на локализацию процесса, поскольку термин «инсульт» обозначает острое нарушение именно мозгового кровообращения.

Следует сказать, что у врачей–нейрохирургов этот диагноз (в неофициальном общении) звучит менее лестно, а именно «гемороз». Это созвучие с известной и неприятной болезнью не случайно: ведь если по дежурству доставляют хоть десять инсультов и при экстренной КТ (ее нужно делать всем пациентам, чтобы отличить ишемию от геморрагии) выясняется, что все они ишемические — надрываются неврологи и отделение нейрореанимации.

Но если выяснится, что доставили хотя бы один случай геморрагического инсульта, то это значит, что нужна экстренная консультация нейрохирурга, поскольку возможна операция.

Эпидемиология и состояние проблемы

Мы уже рассказывали о том социально-экономическом значении проблемы инсульта вообще для России, и повторяться здесь не будем. Скажем только лишь, что на долю геморрагических инсультов приходится всего 15% объема, но при этом в эти 15% пациентов входят люди с наибольшим нарушением качества жизни, и первой группой инвалидности.

По данным статистики, в России каждые 90 секунд происходит один случай инсульта вообще (в основном, за счет ишемии), а каждые 10 минут происходит случай кровоизлияния в мозг.

Общая смертность от всех форм геморрагического инсульта превышает 40%, что значительно превосходит по аналогичному показателю ишемию. Через год только четверть выживших пациентов могут вернуться к прежней работе и образу жизни.

Причины геморрагического инсульта, факторы риска

Самой распространенной причиной ГИ является артериальная гипертензия — на возникает в 50% всех случаев геморрагического инсульта. На втором месте стоит перерождение сосудов мозга вследствие накопления патологического белка амилоида (ЦАА или церебральная амилоидная ангиопатия). На ее долю приходится 12% случаев.

При передозировке антикоагулянтов (варфарин), осложнением может быть кровотечение. Эти препараты назначают при мерцательной аритмии, чтоб вследствие «бульканья» и турбуленции крови в камерах сердца не возникало тромбов и кровь разжижалась. Поэтому это третья причина, которая дает 10% случаев.

Если опухоль головного мозга прорастет сосуд и разрушит его, то развивается внутримозговое кровоизлияние — это еще 8% случаев. Остальные причины составляют 20% всего объема.

Факторы риска инсульта

Факторы риска геморрагического инсульта, которые можно модифицировать, в ряде случаев совпадают с факторами риска при ишемическом инсульте. Но все-таки большинство из них имеют специфическую, «сосудисто – свертывающую» направленность.

Это следующие заболевания и состояния:

• (гипертоническая болезнь);
• частые гипертонические кризы;
• феохромоцитома (гормонально – активная опухоль, повышающая артериальное давление);
• дефекты сосудистой стенки;
• нарушения гемостаза;
• спазмы церебральных артерий;
• спонтанный разрыв аневризмы;
• злоупотребление кокаином, амфетаминами, героином (в том числе, интраназально);
• алкоголизм;
• иммуносупрессивная терапия;
• лейкемия и гемофилия.

В ряде случаев, при ишемическом инсульте развивается вторичная геморрагическая трансформация, то есть «пропотевание» крови. В результате очаг ишемии пропитывается кровью.

Для разрыва аневризмы основными причинами являются гипертония и ее кризовое течение, курение и алкоголизм.

Важно понимать , что при ишемическом инсульте возникает целый каскад изменений биохимии и гемодинамики, вызванный нарушением кровотока. Это процесс. Исход ишемии будет заметен только после окончательной гибели клеток и определения области некроза.

Геморрагический же инсульт в любом случае — это последствия уже совершившегося кровоизлияния. Это результат. Все повреждающее действие излившейся крови развивается очень быстро, и поэтому при геморрагическом инсульте все лечебные действия должны быть направлены не на то, чтобы уменьшить зону некроза (она уже существует), но на то, чтобы она не расширялась. К этому относятся поддержка артериального давления, гемостатическая терапия, профилактика отека мозга.

Геморрагический инсульт — патогенез и локализация

Геморрагический инсульт удобнее всего классифицировать по локализации и как следствие, по поражению соответствующих сосудов, поскольку по клинической картине бывает сложно понять, какой тип инсульта произошел. ГИ бывают:

1. Первичное внутримозговое кровоизлияние. Кровь изливается в вещество мозга;
2. Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние. Кровь находится как в подпаутинном пространстве, так и в толще мозга;
3. Паренхиматозно-вентрикулярное. Кровь из вещества мозга прорывается в желудочки;
4. Первичное вентрикулярное. Кровь сразу заполняет систему желудочков;
5. Субарахноидальное (САК). В данном случае крови нет ни в полостях желудочков, ни в веществе мозга. Она находится «на поверхности» мозга.

САК чаще всего возникает вследствие разрыва мешотчатой аневризмы, размер которой варьирует от 2 до 10 мм. Чаще всего причиной является врожденный дефект стенки сосуда, который обычно возникает в месте его деления на более мелкие ветви. Аневризмы склонны к постепенному росту.
По этиологическому признаку в некоторых случаях также можно сделать выводы о первичных особенностях геморрагий.

Гипертензивное кровоизлияние

Если произошел геморрагический инсульт по причине артериальной гипертензии и криза, то поражаются бассейны перфорирующих артерий, и при этом локализация поражений такая:

• 50% — поражены базальные ядра;
• 30% — таламические очаги и белое вещество полушарий;
• 20% мост и мозжечок.

ГИ вследствие терапии антикоагулянтами и средствами против тромбоза

Развиваются у пациентов, которые, как правило, не уделяют должного контроля над дозировкой препаратов.

• Чаще всего инсульты происходят на первом году лечения;
• Сосудистая катастрофа происходит при повышении МНО до 5 (это параметр, который указывает на степень «разжижения» крови, при норме 2-3);
• Геморрагический инсульт развивается как осложнение тромболизиса при инфаркте миокарда и ишемическом инсульте в 1% случаев.

ГИ как осложнение опухолей

5% всех внутримозговых кровоизлияний связаны с кровоизлиянием в опухоль головного мозга. Они локализованы в нетипичных местах. Для верификации нужен анамнез, упоминание об очаговой симптоматике до геморрагического инсульта. Характерным признаком является отек дисков зрительных нервов в первые сутки после инсульта.

Возникают инсульты в таких опухолях, как:

• глиобластомы;
• аденомы гипофиза;
• медуллобластомы;
• метастатические опухоли.

ГИ при разрывах аневризм

Чаще всего очаг геморрагического инсульта локализуется в базальных ядрах, либо в белом веществе полушарий головного мозга:

• Аневризмы передней соединительной артерии образуют гематому в лобных отделах;
• Аневризмы задней соединительной артерии (30%) – гематома возникает в средней части височной доли;
• Локализация аневризмы в самой крупной, средней мозговой артерии (20-25%) чаще всего вызывает появление гематомы в области латеральной борозды.

Признаки и симптомы геморрагического инсульта

«парусящая» щека

Важно знать, что ни один признак или симптом не указывает на то, что у человека произошел геморрагический инсульт. Это можно узнать только по данным компьютерной томографии, которая уже в первые часы болезни «видит» излившуюся кровь.

Можно лишь дать наиболее характерные для геморрагического инсульта симптомы и их группировку, поскольку это было давно подмечено врачами, и данные находятся в коррелятивной или даже функциональной связи с патоморфологическим диагнозом.

Что характерно для кровоизлияния

Для геморрагического «классического» инсульта очень характерна следующая картина:

• Выясняется, что больной долго страдал «давлением», иногда с кризами;
• Удар случился во время нервного, либо физического усилия, на фоне стресса;
• При первых признаках инсульта определялись высокие цифры артериального давления;
• Возраст пациента несколько более «молодой» (менее 65 лет), чем нужно для ишемического инсульта;
• Симптомы развиваются и нарастают бурно. Сознание угнетается быстро, мозговая кома развивается через несколько минут;
• Характерный апоплексический вид: багровое лицо, иногда с синюшным оттенком, шумное дыхание, «парусящая» щека вследствие пареза лицевого нерва, особенно при полном телосложении;
• Тошнота или рвота, причем многократная, даже в бессознательном состоянии;
• Характерные жалобы на общемозговые симптомы (распирающую головную боль).

В итоге мы можем получить, например, геморрагический инсульт с комой, полной плегией правой стороны, последствия которого могут быть фатальными.

А теперь сравним эту картину с той, которая возникает при такой же, «классической» но только ишемии мозга.

Что характерно для ишемического инсульта

Ишемический инсульт и его клиника имеют также отчетливое своеобразие, что заметит опытный врач:

• Перед инсультом развивались «тревожные звонки», транзиторные ишемические атаки, которые затем «отпускали» пациента;
• В наличии у пациента диабет, стенокардия или сосудистое поражение ног (тромбы), мерцательная аритмия, инфаркт или даже искусственные сердечные клапаны;
• Инсульт возникает ночью, в утренние часы, после утомления или горячей ванны, либо во время приступа аритмии/ишемии миокарда;
• Неврологическая симптоматика нарастает медленно, часто «накатывая» волнами и вновь отступая;
• Более пожилой возраст, старше 65 лет;
• Общемозговая симптоматика (головные боли, оглушение, рвота, потеря сознания) или отсутствует, или выражена легко. Пациенты в сознании и часто предъявляют конкретные жалобы.

Лишь просто перечисляя некоторые симптомы, без углубления в неврологию, видно, как отличается поток крови, разрушающий мозговую ткань подобно аварии на прорванной плотине, от медленной ишемии, которая напоминает весенний медленный разлив.

О признаках субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние и его симптомы стоят несколько «особняком», хотя бы потому, что кровь не попадает непосредственно вглубь мозга, а разливается «по его поверхности». На САК очень похоже, если:

• Пациент в молодом возрасте;
• Заболевание начинается остро, без анамнеза, среди полного здоровья при активной деятельности (в спортзале);
• Начало оценивается как крайне жестокая головная боль, похожая на «удар» в голову, с возможным угнетением сознания;
• После этого может подняться температура, развиться психомоторное возбуждение, подняться давление;
• Излившаяся в оболочках кровь вызывает менингеальный синдром: возникает стойкий спазм (ригидность) затылочных мышц, гиперестезия, светобоязнь, оживление рефлексов;
• При проведении люмбальной пункции появляется кровь.

Диагностика геморрагического инсульта

Основой диагностики геморрагического инсульта является компьютерная рентгеновская томография, которая может уже на самых ранних сроках уверенно определить наличие крови и отличить геморрагию от ишемии.

Кроме этого, многим пациентам может потребоваться:

• УЗИ сердца;
• допплерография магистральных и церебральных артерий;
• транскраниальная допплерография при определении вазоспазма при САК;
• церебральная артериография (при подозрении на опухолевую природу, поиск мальформации);
• ЭЭГ (при развитии устойчивого эписиндрома).

Важными остаются и известные методы исследования — офтальмоскопия и лабораторные анализы.

Лечение пациента с тяжелым геморрагическим инсультом само очень тяжелое и «кровопролитное». Поскольку эта статья не для специалистов, то мы не будем называть ни одного лекарственного препарата. Только одного лишь перечисления основных принципов лечения и ухода хватит, чтобы составить представление о том, как должен лечиться пациент.

Именно поэтому во всем мире пришли к выводу — лечение инсульта должно проводиться в особых, инсультных палатах и блоках интенсивной терапии.

Принципами лечения геморрагического инсульта являются:

• Профилактика асфиксии и расстройств дыхания (западение языка, рвота);
• Помещение на постели с приподнятым головным концом (профилактика отека мозга);
• Использование функциональной инсультной кровати и противопролежневых матрасов;
• Проведение нейромониторинга, контроля АД;
• Катетеризация мочевого пузыря;
• При условии прекращения кровоизлияния нужно начинать проводить борьбу с тромбозами (компрессионное белье);
• Контроль температуры (возникновение гипертермии и судорог может быть признаком прорыва крови в систему желудочков мозга);
• Зондовое кормление;
• Профилактика пролежней (обтирание губкой всего тела, влажными салфетками для лежачих больных, смена положения тела 6 раз днем и 4 раза ночью);
• Правильное положение пациента в постели, чтобы не развились контрактуры и спастика, запрет лежания на спине более 1 часа;
• Поддержание комфортной температуры 22-23 градуса в палате.

Лекарственная терапия

Лекарственная поддержка пациента с геморрагическим инсультом включает:

• Коррекцию артериального давления с учетом консультации кардиолога;
• Нормализацию водно – электролитного обмена (потеря ионов со рвотой);
• Борьба с отеком мозга и повышением внутричерепного давления;
• Купирование возможных судорог;
• Нейрометаболические и церебропротективные препараты;
• Ноотропные средства;
• Борьба со спастикой – миорелаксанты;
• Борьба с центральной болью;
• Назначение противорвотных средств.

Об уходе за больным

«Краеугольным камнем» лечения инсульта является уход, в том числе при лечении дома. Это значит, что после выписывания из реанимации пациент нуждается в круглосуточном патронаже и в следующих мероприятиях:

• Помощи в самообслуживании при умывании, питании и отправлении естественных надобностей;
• Помещения в палату или комнату с прикроватным креслом, туалетом;
• Приобретения ортезов, ходунков, кресел – каталок;
• Проведения гигиенического туалета кожи, в том числе с помощью специальных средств;
• Профилактики запоров, пролежней;
• Использования памперсов и подгузников;
• Борьбе с гипостатической пневмонией;
• Пассивной и активной гимнастике в пораженных конечностях;
• Проведения сеансов массажа, лечебной гимнастики;
• Ношения компрессионного белья по показаниям;
• В организации правильного питания с учетом затруднения глотания и возможности развития аспирации, измельчение и подогрев пищи, проверка ротовой полости после еды.

Естественно, в перечень включены только самые основные виды ухода и лечения. Так, нужны специалисты по трудотерапии, эрготерапии, приборы с биологической обратной связью. Поэтому сложно дать ответ на вопрос: «каковы последствия геморрагического инсульта по левой стороне»? При нормальной организации ухода и лечении вообще может не быть никакого дефицита, а в иных случаях смерть может случиться на догоспитальном этапе.

В ряде случаев требуются занятия с логопедом и афазиологом, нужны психологические консультации и борьба с постинсультной депрессией, и, наконец, иногда требуется оперативное лечение.

Операция при геморрагическом инсульте

Операция при геморрагическом инсульте проводится по строгим показаниям. К наиболее частым видам относятся:

1. Дренирование желудочков;
2. Удаление гематомы при удобном доступе и благоприятной статистике исходов (задняя черепная ямка и компрессия ствола мозга, по неотложным показаниям);
3. Малоинвазивная краниопункция (предохраняет от отека мозга).

Все сроки и показания определяется неврологом, нейрохирургом и реаниматологом. В настоящее время, в отношении оперативных методов остается много неясного. Так, доказано, что открытое хирургическое дренирование с трепанацией опасно, но стереотаксическая, малоинвазивная аспирация более перспективна. А вот глубинные внутримозговые кровоизлияния пока не дали ясного ответа, каково соотношение эффект/риск в этом вопросе.

Реабилитация после геморрагического инсульта

Выше мы перечисляли основные правила ухода за пациентом. Многие из них и являются началом реабилитации, например, обучение вновь держать ложку или завязывать шнурки.

Как и в прошлый раз, мы только перечислим основные способы реабилитации постинсультных пациентов. Тогда можно быть уверенным, что из поля зрения читателя не ускользнет тот или иной вид реабилитации, на который раньше просто не обращалось внимания.

При реабилитации после геморрагического инсульта используют:

• Кинезиотерапию и бытовую реабилитацию при нарушении произвольных движений;
• Борьбу со спастикой, в том числе при помощи ЛФК и массажа, озокерита, парафина, ванн;
• Обучение ходьбе;
• Электростимуляцию мышц;
• Массаж, в том числе акупунктура, точечный массаж;
• Физиотерапевтические процедуры (ДДТ, электрофорез);
• Ортопедические приспособления при контрактурах и укорочении конечностей;
• Занятия с логопедом;
• Борьба с центральной болью (антидепрессанты, противосудорожные);
• Психотерапия;
• Занятия по тренировке памяти, внимания, интеллекта.

Как показывает практика, нет необходимости разделять при профилактике типы инсультов. Как вы представляете себе врача, который отмахивается от пациента и говорит о том, что: «это фактор риска для ишемии, а не для геморрагии, грешите на здоровье».

Спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Термин «геморрагический инсульт» используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, произошедшего в результате какого-либо сосудистого заболевания головного мозга: атеросклероза, гипертонической болезни и амилоидной ангиопатии. Наиболее часто геморрагический инсульт возникает на фоне повышенного артериального давления. Клиническая картина характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов, которые напрямую зависят от локализации сосудистой катастрофы. Геморрагический инсульт требует неотложной гемостатической, антигипертензионной и противоотечной терапии. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Этиология и патогенез

Причинами развития геморрагического инсульта могут быть различные патологические состояния и заболевания: аневризма, артериальная гипертензия различного генеза, артериовенозная мальформация головного мозга , васкулит, системные заболевания соединительной ткани. Кроме того, кровоизлияние может происходить при лечении фибринолитическими средствами и антикоагулянтами, а также в результате злоупотребления таких препаратов как кокаин , амфетамин .

Чаще всего гемморагический инсульт случается при амилоидной ангиопатии и гипертонической болезни , когда происходят патологические изменения артерий и артериол паренхимы мозга. Поэтому результатом геморрагического инсульта при этих заболеваниях чаще всего становятся внутримозговые кровоизлияния.

Классификация геморрагического инсульта

Внутричерепные кровоизлияния классифицируют в зависимости от локализации излившейся крови. Различают следующие виды кровоизлияний:

• внутримозговые (паренхиматозные)
• субарахноидальные
• вентрикулярные
• смешанные (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярные, паренхиматозно-вентрикулярные и др.)

Клиническая картина

Для геморрагического инсульта характерно острое начало, чаще всего на фоне высокого артериального давления. Кровоизлияние сопровождается острой головной болью , головокружением, тошнотой, рвотой, быстрым развитием очаговых симптомов, после чего следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования - от умеренного оглушения до развития коматозного состояния. Начало субкортикальных кровоизлияний может сопровождаться эпилептиформным припадком .

Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации гематомы . Среди наиболее частых симптомов следует отметить гемипарезы, лобный синдром (в виде нарушения памяти , поведения, критики), нарушения чувствительности и речи.

Большую роль в состоянии пациента сразу после кровоизлияния, а также в последующие дни играет выраженность общемозговых и дислокационных симптомов, обусловленных объемом внутримозговой гематомы и ее локализацией. В случае обширного кровоизлияния и кровоизлияния глубинной локализации в клинической картине весьма быстро проявляется вторичная стволовая симптоматика (как следствие дислокации мозга). При кровоизлиянии в ствол мозга и обширных гематомах мозжечка наблюдается быстрое нарушение витальных функций и сознания. Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляются менингеальные симптомы , гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.

Первые 2,5-3 недели после кровоизлияния - наиболее тяжелый период заболевания, так как на данном этапе тяжесть состояния пациента обусловлена прогрессирующим отеком мозга, что проявляется в развитии и нарастании дислокационных и общемозговых симптомов. Более того, дислокация мозга и его отек - основная причина смерти в остром периоде заболевания, когда к вышеуказанным симптомам присоединяются или декомпенсируются имевшиеся ранее соматические осложнения (нарушение функции почек и печени, пневмония , диабет и др.). К началу четвертой недели заболевания у выживших пациентов начинается регресс общемозговых симптомов и на первый план клинической картины выходят последствия очагового поражения мозга, которые в дальнейшем определят степень инвалидизации пациента.

Постановка диагноза

Основные методы диагностики геморрагического инсульта:

• спиральная КТ или обычная КТ головного мозга

Они позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, степень дислокации мозга и сопутствующего отека, наличие и область распространения кровоизлияния. Желательно проведение повторных КТ-исследований, чтобы проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике.

Дифференциальный диагноз

Прежде всего, геморрагический инсульт необходимо дифференцировать от ишемического инсульта , который случается наиболее часто (до 85% от общего числа инсультов). Сделать это по одним только клиническим данным не представляется возможным, поэтому рекомендуется госпитализировать пациента в стационар с предварительным диагнозом «инсульт». При этом в распоряжении стационара должно быть МРТ- и КТ-оборудование, чтобы как можно раньше провести обследование. Среди характерных признаков ишемического инсульта следует обратить внимание на отсутствие менингеальных симптомов, медленное нарастание общемозговых симптомов. При ишемическом инсульте ликвор, исследуемый с помощью люмбальной пункции , имеет нормальный состав, при геморрагическом - в нем возможно содержание крови.

Лечение геморрагического инсульта

Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим. Выбор в пользу того или иного способа лечения должен быть основан на результатах клинико-инструментальной оценки пациента и консультации нейрохирурга .

Медикаментозная терапия проводится неврологом . Основы консервативного лечения геморрагического инсульта соответствует общим принципам лечения пациентов с любым видом инсульта. При подозрении на геморрагический инсульт необходимо как можно раньше приступить к проведению лечебных мероприятий (на догоспитальном этапе). В это время основной задачей врача является оценка адекватности внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Для коррекции дыхательной недостаточности проводят интубацию с подключением ИВЛ . Нарушения сердечно-сосудистой системы заключаются, как правило, в выраженной артериальной гипертензии, поэтому артериальное давление необходимо нормализовать как можно скорее. Одно из важнейших мероприятий, которые следует проводить по прибытии пациента в стационар - проведение терапии, направленной на уменьшение отека мозга . Для этого применяют гемостатические препараты и препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки.

Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте необходимо избегать резкого его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной гематоме. Рекомендованный уровень АД - 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления применяют салуретики в сочетании с осмодиуретиками. При этом необходимо контролировать уровень электролитов в крови не реже двух раз в сутки. Кроме вышеуказанных групп препаратов, в этих же целях применяют внутривенное введение коллоидных растворов, барбитураты. Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние цереброваскулярной системы и иных жизненноважных функций.

Хирургическое лечение. Решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на нескольких факторах - локализация гематомы, объем излившейся крови, общее состояние пациента. Многочисленные исследования не смогли дать однозначного ответа о целесообразности хирургического лечения геморрагического инсульта. Согласно некоторым исследованиям в определенных группах больных и при определенных исследованиях положительный эффект операции возможен. При этом основной целью оперативного вмешательства является возможность спасти жизнь пациента, поэтому в большинстве случаев операции проводят в самые ближайшие сроки после кровоизлияния. Отсрочить операцию можно только в том случае, если ее цель - удаление гематомы для более эффективного удаления очаговых неврологических нарушений.

При выборе метода операции следует основываться на локализации и размерах гематомы. Так, прямым транскраниальным способом удаляют лобарные и латеральные гематомы, а стереотаксическим, как более щадящим - в случае смешанного или медиального инсульта. Однако после стереотаксического удаления гематомы рецидивы кровотечения возникают чаще, так как во время такой операции тщательный гемостаз невозможен. В некоторых случаях геморрагического инсульта кроме удаления гематомы возникает необходимость в дренировании желудочков (наружные вентрикулярные дренажи), например, в случае массивного вентрикулярного кровоизлияния или окклюзионной водянки (при гематоме мозжечка).

Прогноз при геморрагическом инсульте

В целом прогноз при геморрагическом инсульте неблагоприятен. Общий процент летальных исходов достигает семидесяти, в 50% смерть наступает после удаления внутримозговых гематом. Основная причина летальных исходов - прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния. Около двух третей пациентов, перенесших геморрагический инсульт, остаются инвалидами. Основные факторы, определяющие течение и исход заболевания - объем гематомы, ее локализация в стволе мозга, прорыв крови в желудочки, нарушения сердечно-сосудистой системы, предшествующие геморрагическому инсульту, а также пожилой возраст пациента.

Профилактика

Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также ликвидация факторов риска ее развития (гиперхолестеринемия, сахарный диабет , алкоголизм , курение).

Наш мозг – это сложное устройство, отвечающее за мышление, память, движения тела, эмоции и психику. Однако работоспособность головного мозга зависит не столько от самих нейронов, сколько от того, насколько хорошо клетки головного мозга снабжаются кровью. К сожалению, сосудистая система головного мозга подвержена различным заболеваниям, и одним из самых опасных является геморрагический инсульт. Описание болезни Слово «инсульт» в переводе с латинского означает «удар». Отсюда происходит и второе название болезни. Правда, теперь термин «удар» считается устаревшим. Среди всех смертей, связанных с болезнями кровообращения, смерти от инсультов занимают второе место после смертей от ишемической болезни сердца. Такое состояние, как инсульт, было известно еще врачам античности. В том числе, был известен и тот факт, что заболевание связано с мозгом. Однако причины данного состояния были раскрыты лишь медициной XX в. В современной науке для обозначения этого явления также используется термин «острое нарушение мозгового кровообращения». Ежегодно во всем мире регистрируется более 6 млн. случаев острых нарушений кровообращения в мозге. К сожалению, далеко не всем больным врачи способны помочь. Смертность от инсульта до сих пор высока. Это заболевание с крайне неутешительным прогнозом. А последствия болезни серьезны, поскольку большинство выживших становится инвалидами. И врачи бьют тревогу, поскольку острое нарушение кровообращения в мозге давно перестало быть болезнью, которой подвержены лишь пожилые люди с изношенными сосудами. Очень часто болезнь поражает людей трудоспособного возраста. Скорее всего, это происходит из-за увеличившегося количества стрессов, невнимательности людей к своему здоровью, неправильного питания, распространенности вредных привычек. Разновидности заболевания Существует два основных типа инсульта: ишемический и геморрагический. На долю ишемических инсультов приходится 70-75% случаев заболевания. Геморрагический инсульт встречается в 25-30% случаев. В некоторых случаях тип заболевания установить не удается. Обе формы инсульта имеют отличия в механизме патогенеза. Если при ишемическом типе заболевания причиной поражения головного мозга является закупорка сосудов, то геморрагический инсульт – это произошедшее в мозге кровоизлияние. Таким образом, данная болезнь вызывается нарушением целостности сосудов головного мозга. Разновидности геморрагического инсульта Существует несколько типов геморрагического инсульта в зависимости от локализации: Внутримозговое кровоизлияние, Внутрижелудочковое кровоизлияние, Субдуральное кровоизлияние, Субарахноидальное кровоизлияние. Наиболее опасны внутримозговые кровоизлияния, при которых кровь попадает во внутреннее пространство головного мозга. Это наиболее часто встречающийся вариант геморрагического инсульта. Прогноз при нем неблагоприятен. При внутрижелудочковом кровоизлиянии кровь поступает в желудочки головного мозга в результате разрыва находящихся внутри желудочков сосудов. Часто, однако, внутрижелудочковое кровоизлияние является вторичным. В подобном случае кровь поступает в желудочки из гематом внутри головного мозга. При таком типе кровоизлияния прогноз наиболее неблагоприятен, поскольку кровь блокирует отток ликворной жидкости, наступает отек мозга и летальный исход. Субдуральные кровоизлияния происходят под внешней оболочкой мозга. Часто они появляются в результате травм головы. Субарахноидальные кровоизлияния возникают под паутинной оболочкой мозга. Причины геморрагического инсульта Непосредственным фактором, вызывающим кровоизлияния, обычно является: аневризма сосуда мозга, сосудистые мальформации, черепно-мозговая травма. Обычно геморрагический инсульт происходит на фоне повышенного артериального давления. При кровоизлиянии образуется гематома, давящая на клетки мозга, происходит отек тканей. В очаге поражения наблюдается массовая гибель нейронов. Нередко истончение сосудов мозга происходит под воздействием атеросклеротических бляшек, образующихся на их стенках. К факторам риска, способствующим возникновению сосудистых катастроф в мозге, относятся: Атеросклероз; Пожилой возраст (старше 55 лет) ; Алкоголизм; Наркомания (в особенности употребление кокаина) ; Табакокурение; Гипертоническая болезнь; Повышенный уровень холестерина в крови; Терапия антикоагулянтами и фибринолитиками (аспирин, варфарин, гепарин) ; Опухоли головного мозга; Энцефалит; Стрессы; Физическое перенапряжение; Неправильное питание (слишком много сладкого и жирного) ; Хронические заболевания сердца; Перегрев тела в результате солнечного или теплового удара; Воспаления сосудов мозга; Заболевания, связанные с нарушением свертываемости крови (тромбоцитопения, ). Также к заболеванию имеется генетическая предрасположенность. Если у человека есть близкие родственники, перенесшие острое нарушение кровообращения в мозге, то вероятность возникновения этого заболевания резко повышается. Особенности геморрагического инсульта Геморрагический инсульт обладает рядом особенностей, неблагоприятно отличающих его от ишемического и отрицательно сказывающихся на прогнозе. Обычно данный тип острого нарушения мозгового кровообращения развивается очень быстро, в то время как при ишемическом типе симптомы могут нарастать постепенно, в течение нескольких часов или даже дней, что дает возможность вовремя распознать заболевание и предотвратить наиболее негативные его последствия. Во-вторых, кровоизлияние нередко осложняется отеком тканей в мозге, что затрудняет лечение заболевания и усложняет восстановление больного. В отличие от кровотечения из прочих кровеносных сосудов, кровотечение из артерий головного мозга трудно остановить. Здесь не помогают обычные кровоостанавливающие средства. В большинстве случаев требуется операция на мозге. Смертность от геморрагического инсульта очень высока и превышает 30%. Многие из выживших в результате первого эпизода заболевания, вскоре подвергаются рецидиву. Симптомы и признаки геморрагического инсульта Проявления инсульта делятся на общемозговые и очаговые. Общемозговые признаки заболевания: Потеря сознания, Сонливость или возбуждение, Головная боль, Тошнота и рвота, Головокружение, Вегетативные симптомы (чувство жара, тошнота, потливость, тахикардия) . Геморрагический инсульт имеет признаки, которые несколько отличают его от ишемического. В частности, при геморрагическом инсульте обычно наблюдается сильная головная боль, в то время как при ишемическом она может быть тупой или же вообще отсутствовать. Гораздо чаще при геморрагическом инсульте возникает такой симптом, как рвота. На фоне общемозговых симптомов развиваются очаговые. Они зависят от того, какой именно участок мозга поражен. Если это моторная кора, расположенная в лобной доле, то происходит нарушение двигательных функций конечностей, вплоть до паралича. Могут быть поражены конечности с одной или обеих сторон. Паралич может распространиться также на мышцы лица. А паралич органов малого таза может привести к нарушению естественных отправлений – мочеиспускания и дефекации. Паралич мышц, осуществляющих глотание, нередко приводит к тому, что больной оказывается неспособен принимать пищу. Также могут наблюдаться: Нарушения речи; Нарушения зрения и слуха, вплоть до полной потери восприятия; Психозы и депрессии. Наиболее опасно поражение дыхательного центра, расположенного в продолговатом мозге. Если это происходит, то дыхание останавливается, и жизнь человека оказывается под прямой угрозой. Без реанимационных мероприятий наступает летальный исход. Если поражено лишь одно полушарие мозга, то по ряду признаков это можно определить. Все дело в том, что каждое полушарие отвечает лишь за определенные функции и за определенные зоны мозга. Если брать двигательную и сенсорную кору головного мозга, то каждое полушарие отвечает за мышцы и нервы на противоположной стороне. То есть, левое полушарие управляет правой частью тела, а правое – левой. Также необходимо помнить о том, что у левшей зоны мозга часто расположены зеркально по сравнению с тем, что наблюдается у правшей. Например, если у большинства людей речевой центр расположен в левом полушарии, то у левшей часто (но не всегда) он находится в правом. Также от левого полушария мозга зависят такие функции, как способности к счету, анализу и логике. Правое полушарие отвечает за ориентацию в пространстве, трехмерное восприятие, воображение. Правда, разница между полушариями достаточно условна, и одно полушарие обычно помогает другому при выполнении каких-то высших функций интеллекта. Отличие микроинсульта от инсульта При микроинсульте поражается лишь незначительный участок мозга. Следовательно, не наблюдаются общемозговые проявления. Тем не менее, при микроинсульте возможно появление следующих симптомов: Нечеткая походка, Необъяснимые приступы депрессии или радости, Потеря зрения, Снижение мышечной активности ног или рук, Повышенный мышечный тонус, Судороги. Наличие двух или более подобных симптомов являются основанием заподозрить у человека микроинсульт. В свою очередь, микроинсульт требует к себе столь же пристального внимания, как и полноценное острое нарушение мозгового кровообращения. Тем более, что со временем у человека, перенесшего микроинсульт, может произойти рецидив в виде полноценного инсульта. Как определить, есть ли у человека острое нарушение мозгового кровообращения? Первичную диагностику могут провести и люди, окружающие пациента. Надо попросить человека сделать следующие действия: улыбнуться, помахать рукой, сказать какую-либо фразу. Может оказаться так, что у человека парализованы лицевые мышцы, он не может сделать движение рукой и не может говорить. При наличии хотя бы одного из подобных симптомов надо немедленно вызывать врача. Также можно попросить человека высунуть язык. При остром нарушении мозгового кровообращения кончик языка обычно отклоняется в направлении пораженного полушария. Левая сторона: последствия Моторная кора расположенного слева полушария управляет мышцами противоположной части тела. Поэтому если поражена левая сторона коры мозга, то у человека может наблюдаться правосторонний паралич – руки, ноги или лица. Кроме того, слева у человека расположен речевой центр. Поэтому, если от кровоизлияния пострадала эта сторона, то часто страдает речь, вплоть до полной невозможности восприятия речи или произношения слов и предложений. Интересный факт – то, что при остром левостороннем нарушении мозгового кровообращения обычно страдает речь, положительно влияет на прогноз заболевания. Все дело в том, что нарушения речи больше обращают на себя внимание, чем прочие проявления болезни, поэтому больные, у которых кровоизлияние произошло слева, быстрее оказываются в больнице. А вот больные, у которых наблюдается поражение полушария, расположенного справа, чаще надеются на то, что все пройдет «само собой». В результате драгоценное время нередко бывает упущено. Правая сторона: последствия Правая сторона моторной коры мозга ответственна за движения тех частей тела или конечностей, которые расположены слева. Поэтому если кровоизлияние произошло справа, часто наблюдается левосторонний паралич конечностей противоположной ноги или руки, а также левосторонний паралич мышц головы. Также справа расположены нейроны, ответственные за запоминание. Гибель данных нейронов обычно приводит к тому, что больной оказывается неспособным запоминать какую-либо информацию, а память о многих событиях в жизни утрачивается, уничтожаются профессиональные навыки. Больной зачастую дезориентирован в пространстве и времени. Что делать после геморрагического инсульта с кровоизлиянием в мозг? При первом же подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо немедленно обратиться к врачу. Чем раньше будет произведено это действие, тем больше шансов на то, что человек останется в живых и быстрее оправится от последствий заболевания. Особенно это актуально для геморрагического инсульта, который развивается очень быстро. До приезда врача не следует давать пациенту еды или питья, так как паралич глотательных мышц может привести к асфиксии. Если у больного началась рвота, то лучше всего перевернуть его набок, чтобы рвотные массы не попали бы в дыхательные пути. Больной должен принять лежачее положение, однако голова его не должна быть расположена слишком низко. Также он не должен совершать резких движений. Если есть возможность, рекомендуется измерить пациенту давление – эта информация может пригодиться врачам «скорой помощи». Если больной потерял сознание, и у него отсутствует дыхание, необходимо начать делать ему массаж сердца и искусственное дыхание. Диагностика мозгового кровоизлияния Полную диагностику больному с кровоизлиянием в мозг можно провести только в стационаре. Обычно делается МРТ или КТ мозга, на которых хорошо видны области, пораженные заболеванием. Также берутся анализы крови, проводится ЭКГ. Диагностика позволяет определить тип острого нарушения мозгового кровообращения и выработать оптимальную стратегию по борьбе с заболеванием. Также врач обращает внимание на следующие факторы: Какие обстоятельства способствовали возникновению острого нарушения мозгового кровообращения (обострения хронических заболеваний, вредные привычки, стрессы, физическое перенапряжение, перегрев головы, и т.д.)? Какая первая помощь оказывалась больному и насколько квалифицированно? Сколько времени прошло между появлением первых симптомов и доставкой больного в стационар? Лечение Если произошло острое нарушение мозгового кровообращения, то значительная часть клеток мозга погибает. Однако у человека достаточно много нейронов, и часть из них может взять на себя функции погибших. Это обстоятельство дает надежду на то, что серьезных последствий удастся избежать. Тем не менее, при геморрагическом инсульте важно локализовать очаг поражения и не дать распространиться области некроза. Для ускорения восстановления нервной ткани используются специальные лекарства – нейрорепаранты. Для защиты здоровых нервных клеток предназначены препараты-нейропротекторы. При геморрагическом инсульте нельзя принимать препараты, разжижающие кровь, антикоагулянты, ноотропы. Это чревато такими последствиями, как рецидивы кровотечений. Вместо этого назначаются противоотечные препараты, глюкокортикостероиды, препараты, способствующие свертыванию крови. Основное лечение при геморрагическом инсульте зачастую может быть только оперативным. Лечение больного на первом этапе должно проводиться в стационаре, причем специально оборудованном для этой цели. Поэтому лучше не пытаться доставить больного в больницу самостоятельно. Последствием может быть лишь зря потраченное время. Необходимо вызвать неотложную помощь, чтобы она смогла бы отвезти пациента в специализированный центр, где врачи специализируются на заболеваниях мозга, и где больному смогут оказать квалифицированную помощь. Реабилитация К сожалению, в большинстве случаев после геморрагического типа заболевания мозг полностью не восстанавливается. Однако частично функции мозга могут со временем придти в норму. Все зависит от того, насколько хорошо проводится курс реабилитации, который следует начинать еще до выписки из стационара. Если были утрачены двигательные способности, то больному прописывают курс лечебной физкультуры. Важным и часто используемым методом является массаж. Если нарушены функции речи, то необходима помощь логопеда. Полезными могут быть физиотерапевтические процедуры. Также необходим прием препаратов, нормализующих функции мозга. Важно соблюдать правильную диету, отказаться от вредных привычек, если они способствовали возникновению болезни. Необходимым элементом восстановления после геморрагического инсульта является психотерапевтическая помощь. Не секрет, что у многих из людей, перенесших острое нарушение кровообращения мозга, особенно тех, которые в результате болезни оказались прикованы к постели или инвалидному креслу, появляются суицидальные наклонности. Важно дать человеку почувствовать, что болезнь – это не приговор, и, несмотря на свои физические ограничения, человек может жить полноценной жизнью. Также психотерапевт может назначить препараты-антидепрессанты и транквилизаторы. Сколько живут люди после инсульта? На этот вопрос трудно ответить однозначно, поскольку на прогноз оказывают влияние различные факторы: Тип острого нарушения мозгового кровообращения, Наличие сопутствующих заболеваний, Обширность очага поражения мозга, Возраст пациента, Оперативность направления пациента в больницу. Врачи делают все, что в их силах, но о прогнозе говорят осторожно, поскольку никто не может гарантировать отсутствия рецидива. А при геморрагическом инсульте он вполне вероятен. Выживаемость после рецидива еще ниже, чем после первого эпизода болезни. Согласно статистике, в течение года после геморрагического инсульта выживает чуть более трети пациентов. Однако большинство умирает не от самого заболевания, а от его осложнений – отека мозга, болезней сердца, пневмонии, почечной недостаточности. Поэтому на вопрос о том, сколько живут пациенты после инсульта, не возьмется ответить ни один врач.