Что значит пролонгированная беременность. Переношенная и пролонгированная беременность

Различаютпролонгированную и истинную переношенную беременность Хронологически пролонгированной считается беременность свыше по дли­тельности 42 недель без признаков перенашивания беременности. При биоло­гическом перенашивании имеются признаки перезрелости новорожденного и плаценты, а роды при этом считаются запоздалыми.

Диагностика пролонгированной и переношенной беременности основана на оценке состояния плода, а также морфофункциональных изменений в матке и плаценте.

Традиционно учитываются дата последней менструации, первой явки в ж/к, диагноз в ранние сроки беременности, установленный с помощью УЗИ, да­та первого шевеления плода. Из объективных тестов следует отметить умень­шение окружности живота при высоком стоянии дна матки, маловодие. плот­ность костей черепа, ограничение подвижности и изменение частоты шевеле­ния плода.

Основные лабораторные и специальные методы исследования при пере­ношенной беременности:

Определение гормонального гомеостаза (снижение уровня эстриола, ХГ, пла­центарного лактогена и повышение прогестерона и кортикостероидов),

Биохимические и амниоскопические показатели околоплодных вод (уменьшение количества околоплодных вод, изменение их цвета - зеленоватые, мутные); фоно- и электрокардиография плода (приглушение тонов сердца, нарушение и монотонность ритма, патологическая реакция на функциональ­ные пробы);

УЗИ плода (утолщение костей черепа плода, уменьшение родничков и уп­лотнение швов, нарушение движений и сердцебиения плода), плаценты (ис-тончение, петрификаты, полости).

Окончательная диагностика перенашивания осуществляется после родо­разрешения, когда четко можно определить объективные признаки перезрело­сти плода и плаценты.

Роды при пролонгированной беременности называются запоздалыми, при переношенной - запоздалыми родами перезрелым плодом. Основные ос­ложнения запоздалых родов:

Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; различные виды аномалий родовых сил; затяжные роды;

Гипоксия плода и новорожденного,

Клиническое несоответствие между головкой плода и тазом женщины; трав­матизм новорожденного;

Высокая перинатальная заболеваемость и смертность; кровотечения в после­довом и раннем послеродовом периоде;

Разрывы родовых путей; послеродовые осложнения.

Поэтому тактика родоразрешения при такой ситуации имеет свои особен­ности

Истинное перенашиван не расценивается как акушерская патология, по­этому тактика родоразрешения должна быть активной Родоразрешение осуще­ствляется с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств и прие­мов, оперативных вмешательств и их сочетания

Применяется также родовоэбуждение с помощью игло-, электро-. лазеро-терапии, простагландина Е2 в форме геля.

Широко используется амниотомия как метод родовоэбуждения и в сочета­нии с другими медикаментозными методами, внутривенное введение простаг-ландинов,окситоцина.

Кесарево сечение при перенашивании беременности часто применяется как метод родоразрешения и при отсутствии эффекта от различных консерва­тивных методов При наличии других сопутствующих показаний показана опе­рация кесарева сечения в плановом порядке

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА

Гестоэ беременных - это синдром полиорганной и полиснстемной недоста­точности, возникающий преимущественно во второй половине беременности

Наиболее приемлемой для практического здравоохранения является клас­сификация, используемая экспертами ВОЗ - ЕРН (ОПГ) - гестоз (Е - отеки; Р - протеинурия; Н - гипертония)

По степени тяжести ЕРН - гестозы подразделяются на:

1. Гестоз 1 степени выраженности

2. Гестоэ 11 степени выраженности

3 Гестоз 111 степени выраженности.

4 Преэклампсия

5. Эклампсия

Обнаружение первичных доклинических признаков развития данной пато­логии. называемое ранее "претоксикоз" расценивается как гестоз 1 степени вы­раженности Гестозы могут проявляться как моно- или полисимптомный про­цесс, а также являться "сочетанными". т е развиваться на фоне имеющихся за­болеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, эндокринных нарушений и др.

Клинические признаки позднего гестоза:

1. Увеличение АД на 10-15°о по сравнению с его исходной величиной

2 Ассиметрия АД более 10мм рт. ст.

3. Снижение пульсового давления до 30 мм рт ст

4. При проведении пробы с поворотом с левого бока на спину повышение диастолического давления на 20 мм рт ст и более

5 Среднее артериальное давление (САД), равное 105мм рт. ст и выше

6. "Височно-плечевой" коэффициент более 0.5

7. Снижение суточного диуреза более чем на 50 мл, появление "никтурии"

8. Проба "кольца"

9 Прибавка массы тела более 350-400 г в неделю, 50 г в день- 2 кг в месяц

10 Проба Мак-Клюра-Олдриджа менее 40 минут

11 Увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течениенедели.

12. Гипопротеинемия (< 70 г л), снижение количества тромбоцитов менее 180 тысяч, повышение гематокрита выше 0.35. снижение фибриногена на 20%.

13. Появление белка в моче, даже следов.

14. Спазм артерий, расширение венул, мутный фон сетчатки при офталь­москопии.

Для гестоза I степени выраженности характерно АД от 130/85 до 150/90 мм рт. ст.; протеинурия в разовой порции мочи до 1 г/л, отеки только нижних ко­нечностей, для гестоэа II степени выраженности: АД от 150/90 до 170/100 мм рт ст., белок до 3 г/л, отеки ног, брюшной стенки, III степени - АД выше 170/100 мм рт. ст., белок вышеЗ г/л. генерализорованные отеки.

Преэклампсия - присоединение к клинике гестоэа любой степени выра­женности признаков нарушения мозгового кровообращения: головная боль, ухудшение зрения, боли в эпигастрии. тошнота, рвота, осиплость голоса, за­труднение носового дыхания, заложенность носа, сонливость.

Эклампсия - судорожный синдром, развивающийся вследствие сниже­ния мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочаговых кровоизлия­ний в его вещество. Припадок состоит из предсудорожного периода, тониче­ских, клонических судорог, разрешения, или коматозного состояния.

По клиническому течению гестозы подразделяются на 3 степени тяжести:

легкая, средней тяжести и тяжелая.

К легкой степени тяжести относятся гестозы I степени выраженности, к средней - 11 и III степени выраженности, к тяжелой Преэклампсия, эклампсия.

Обычно беременность длится 40 недель. Определенную врачами дату родов каждая женщина ждет с нетерпением. Но иногда этот срок проходит, а ребенок так и не стремится появиться на свет. Будущие мамы впадают в панику, им кажется, что они перенашивают своего малыша, а это чревато некоторыми последствиями. В этот момент важно проконсультироваться с врачами, определить состояние малыша и не тревожиться: в большинстве случаев диагноз «переношенная беременность» не подтверждается.

Переношенная или пролонгированная беременность

Длительность беременности в среднем составляет 40 недель со дня последней менструации. Индивидуальные особенности каждой женщины предполагают, что ребенок может родиться раньше или позже этого срока (38 – 42 недели) и это не считается отклонением от нормы. Но иногда женщины не рожают, хотя срок беременности составляет уже 44 недели. В таком случае говорят о переношенной беременности.

Тут важно определить, действительно ли беременность переношенная. Иногда женщины забывают дату последней менструации, из-за чего срок родов ими устанавливается неправильно.

Современные врачи различают истинное и мнимое перенашивание:

• истинное перенашивание беременности – это ее продолжение более 10-14 дней после определенного срока родов, причем ребенок появляется с признаками перезрелости;
• при мнимом или хронологическом перенашивании говорят о пролонгированной беременности: она длится более 42 недель, ребенок рождается функционально зрелый, доношенный без признаков перезрелости.

Признаки перенашивания

Переношенная беременность определяется по некоторым признакам, которые и тормозят начало родов:

• одной из предпосылок слабой родовой деятельности является снижение объема околоплодных вод,
• отсутствие передних вод (плоский пузырь, обтягивающий голову ребенка) тормозит роды и задерживает раскрытие шейки матки,
• определение на сроке 40 недель незрелой шейки матки,
• узкие швы, и плотные кости черепа малыша усложнят потужной период родов,
• по данным УЗИ в околоплодных водах присутствуют первые кишечные выделения малыша – , что говорит о кислородном голодании малыша,
• по данным УЗИ определены признаки старения плаценты, которая не справляется с потребностями ребенка,
• также по данным УЗИ видно отсутствие хлопьев сыровидной смазки в околоплодных водах, что свидетельствует о сухости кожи ребенка из-за его перезрелости
• при переношенной беременности физиологически уменьшается количество околоплодных вод, таким образом может быть поставлен диагноз " ".

Причины переношенной беременности

Если у женщины определена переношенная беременность, причины этого могут заключаться в медицинских (биологических) или психологических факторах.

Наиболее распространенными биологическими причинами перенашивания считаются:

• эндокринные нарушения: , нарушения ЦНС, изменение соотношения женских половых гормонов и т.д.,
• воспаления органов малого таза, а также заболевания печени, кишечника, желудка,
• аборты,
• нерегулярные месячные, цикл больше 32 дней,
• нарушения функции яичников,
• и лечение гормональными препаратами,
• сидячий и малоподвижный образ жизни до беременности и во время нее, а также длительный постельный режим приводят к тому, что головка плода не опускается во вход в малый таз и не оказывает действия на рецепторы шейки матки,
• тазовое предлежание.

Психологические причины переношенной беременности связаны с различными страхами будущей мамы:

• Если в начале беременности был риск потери ребенка, то женщина всеми силами старается снизить вероятность процессов выкидыша или преждевременных родов. Это хорошо при вынашивании ребенка, но самим родам мешает.
• также может приводить к перенашиванию беременности. Справиться с ним помогут врачи, психологи, а также члены семьи.
• Наличие страхов, связанных с появлением малыша, у мужа также может приводить к неуверенности женщины в нем и в себе, что может привести к психологической неготовности к родам у женщины.

Возможные опасности перенашивания

Многие дети, рожденные после 42 недели беременности, не испытывают проблем со здоровьем, но риски, связанные с перенашиванием, все-таки есть:

• . Когда малышу не хватает кислорода, он может сделать первый вдох, еще находясь в утробе матери. При этом он может вдохнуть околоплодные воды вместе с его первородным калом – меконием. При этом может развиться , лечение которого требует длительной искусственной вентиляции легких и антибактериальной терапии.
• У переношенного ребенка появляется излишний вес, становятся плотными кости черепа, из-за чего возникает опасность различных осложнений при родах у малыша и матери.
• Из-за уменьшения количества околоплодной жидкости может произойти обвитие , а также возможен риск инфицирования кожных покровов малыша.

Что делать при перенашивании?

Обычно при перенашивании врачи дают женщине направление в стационар, где устанавливают причины перенашивания и определяют состояние плода. Для этого используются специальные методы диагностики: УЗИ, кардиотокография, амниоцентез, амниоскопия.

В дальнейшем врачи определяют тактику ведения беременности и родов. Если врачи определили, что шейка матки у матери уже созрела, прибегают к , чтобы ускорить начало процесса родов. Также к стимуляции обращаются, если имеются осложнения в виде сахарного диабета, гипертонии, мутных околоплодных вод или других ситуаций, угрожающих здоровью ребенка.

Если возникают некоторые тревожные сигналы (например, снижение двигательной активности малыша, ухудшение сердечной деятельности), то врачи обращаются к немедленной операции .

1. Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation & perinatal outcome . Ed. by I. Blicksteinand, L.G. Keith. 2005.
2. Демографический ежегодник России - 2014 г . http://www.gks.ru/bgd/regl/B14_16/Main.htm. .
3. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Limpongsanurak S, Pereira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. . 2012;Issue 9:Art. No. CD004733.
4. Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2004;Issue 4:Art. No. CD004352.
5. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with assistance of Vincenzo Berghella. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. Am J Obstet Gynecol . 2012;206:5:376-386.
6. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2006;Issue 3:Art. No CD004454.
7. Макаров О.В., Козлов П.В., Оленев А.С., Озимковская Е.П., Кузнецов П.А., Клековкина О.Ф. Опыт пролонгирования беременности бихориальной двойней после рождения первого плода. Проблемы репродукции . 2013;6:72-74. .
8. Reinhard J, Reichenbach L, Ernst T, Reitter A, Antwerpen I, Herrmann E, Schlösser R, Louwen F. Delayed interval delivery in twin and triplet pregnancies: 6 years of experience in one perinatal center. J Perinat Med . 2012;40:5:551-555.
9. Wooldridge RJ, Oliver EA, Singh T. Delayed interval delivery in a triplet gestation. BMJ Case Rep . 2012;pii: bcr2012007232. doi:10.1136/bcr-2012-007232
10. Doger E, Cakiroglu Y, Ceylan Y, Kole E, Ozkan S, Caliskan E. Obstetric and neonatal outcomes of delayed interval delivery in cerclage and non-cerclage cases: an analysis of 20 multiple pregnancies. J Obstet Gynaecol Res . 2014;40:7:1853-1861.
11. Arabin B, van Eyck J. Delayed-interval delivery in twin and triplet pregnancies: 17 years of experience in 1 perinatal center. Am J Obstet Gynecol . 2009;200:154.e1-154.e8.
12. Yunus Aydin and Murat Celiloglu. «Delayed Interval delivery of a second twin after the preterm labor of the first one in twin pregnancies: delayed delivery in twin pregnancies». Case Reports Obstet Gynecol . 2012;Article ID 573824;3.
13. Zhang J, Johnson CD, Hoffman M. Cervical cerclage in delayed interval delivery in a multifetal pregnancy: a review of seven case series. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2003;108:2:126-130.
14. Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Щукина А.В., Князев С.А. Преждевременные роды. Целесообразность расширения протокола по тактике ведения досрочного родоразрешения при многоплодной беременности. Status Praesens . 2015;2:25:119-123. .
15. Кузнецов П.А. Этические основы и новая нормативная база репродуктивной медицины. Status Praesens . 2013;4:15:74-77. .

Невынашивание беременности и преждевременные роды на сегодняшний день, к сожалению, остаются открытыми вопросами в отрасли акушерства и гинекологии. Причем, данные проблемы являются актуальными не только для медицины и социума в целом, но нередко трагедией для каждой женщины, перенесшей срыв беременности.

Невынашивание беременности и преждевременные роды приводят к высоким перинатальным рискам и осложнениям как для женщины, так и для плода. Количество преждевременно рожденных детей во всех развитых странах мира исчисляется в миллионах, не смотря на высокие достижения медицинских ученых, представителей фармацевтической отрасли, колоссального опыта специалистов (акушер-гинекологов, перинатологов, неонатологов). Около 70 % всех случаев неонатальной смертности, составляют недоношенные дети. Большинство из выживших детей имеют неврологические нарушения различной степени выраженности.

Рождение недоношенного ребенка (особенно с низкой и экстремально низкой массой тела) подразумевает тяжелое испытание как для самого малыша, так всей его семьи. Связанно это не только с тяжелыми переживаниями о его жизни и здоровье, но и с огромной материальной нагрузкой, ложащейся на плечи родителей. В зависимости от срока гестации, в котором был рожден малыш, он будет нуждаться в большей или меньшей медикаментозной, социальной, физической поддержке. И в основном, все эти факторы «выживания» напрямую зависят от финансовых возможностей семьи.

Чем выше срок гестации и выше уровень оказания реанимационной помощи, тем выше шанс на благоприятный исход с минимальными осложнениями в ближайшем и отдаленном будущем. Наиболее фундаментальной профилактикой столь тяжелых испытаний, является предупреждение преждевременных родов. Проблема требует дополнительных, новых подходов и глубокого изучения.

На сегодняшний день, представителями «акушерского звена», должны выполняться следующие задачи:

• Раннее выявление угрозы преждевременных родов
• Подготовка плода к преждевременному рождению

В случаях раннего выявления предрасположенности к невынашиванию, появляется шанс проведения эффективной профилактики, дополнительной диагностики и лечения патологий, ведущих к преждевременным родам.

Среди этиологической мультифакторности проблемы, можно выделить следующие факторы риска :

• инфекционный;
• неблагоприятный социально-экономический фактор;
• отягощенный анамнез предыдущих беременностей;
• неадекватный иммунный ответ иммунной системы на имплантацию плодного яйца;
• тяжелые метаболические, эндокринные заболевания;
• ранний возраст беременной (или наоборот);
• вредные привычки у беременной;
• отягощенная наследственность и др.

Диагностика риска преждевременных родов и их профилактика

Если женщина со всей ответственностью занимается подготовкой к беременности, факторы риска по невынашиванию/преждевременным родам выявить гораздо легче. Нередко, у некоторых из женщин уже есть в анамнезе потери беременности. В таких случаях, они обычно систематически наблюдаются у врача, проходят необходимые исследования, что в разы повышает шансы на более позднее родоразрешение (чем больше гестационный возраст, тем лучше и для матери и для плода), и служит надежной профилактикой преждевременных родов.

К показательным диагностическим мероприятиям относятся:

• цервикометрия трансвагинальным датчиком при УЗИ;
• обнаружение в 24 недели с слизистом слое матки плодового фибронектина (гликопротеина);
• наличие связывающего протеина инсулинподобного фактора роста в цервикальном канале;
• повышение в 20 недель уровня кортикотропин-рилизинг-гормона в плазме (в три раза и более);
• повышение эстриола в слюне (выше 2,1 нг/мл);
• определение цитокинов TNF-a, ИЛ-1b, ИЛ-6 в крови матери указывает не только на риск преждевременных родов, но и на наличие внутриутробной инфекции;
• тест на определение фосфорилированной формы протеина-1, диагностическая значимость которого равна 89%, специфичность – 100%.

Мероприятия для пролонгирования беременности

Для крошечной внутриутробной жизни каждый дополнительный день в оптимальных условиях является крайне важным. Порой, всего несколько суток определяют умение ребенка дышать, бороться с гипоксией и инфекциями.

К мероприятиям по пролонгированию беременности относятся:

• токолитическая терапия (профилактика респираторного дистресс-синдрома плода), препаратами которой являются: селективные β-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина, блокаторы кальциевых каналов;
• назначение кортикостероидных препаратов;
• назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин);
• назначение сернокислой магнезии.

Отношение к использованию магнезии, как токолитика остается неоднозначным. Не смотря на имеющиеся положительные результаты многократного применения, к назначению его все же относятся с опаской (ввиду некоторых отрицательных эффектов). Чем ниже срок беременности, тем более выраженный эффект, касающийся предупреждения преждевременных родов (при приеме магнезии). По этой причине, на ранних сроках, обязательно должна проводиться диагностика дефицита макроэлементов с дальнейшей его коррекцией.

Преждевременные роды являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. На долю недоношенных детей приходится 65-70% ранней неонатальной и детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается во много раз чаще, чем при своевременных. Перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 30-35 раз выше, чем у доношенных.
В России принято считать преждевременными роды, наступившие при сроке от 28 до 37 недель беременности с массой плода 900 г и более. Однако в ближайшие годы в России статистика преждевременных родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности будет осуществляться по рекомендациям ВОЗ, согласно которым учет перинатальной смертности осуществляется с 22-й недели беременности с массой плода более 500 г. По этим критериям в США частота преждевременных родов в 2005 году составила 9,7%, в Великобритании - 7,7%, во Франции - 7,5%, в Германии - 7,4%. В связи со сроками беременности, принятыми в нашей стране, частота преждевременных родов колеблется в пределах 5,4-7,7%.
Причины, вызывающие преждевременные роды, являются мультифакторными. Факторами риска преждевременных родов являются как социально-де-мо-графические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и клинические причины. Каждая третья женщина, имеющая преждевременные роды - первобеременная, у которой к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты или самопроизвольные выкидыши, инфекцию мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, механизм развития которого позволяет выделить главные причины.
На основании многолетнего опыта научно-ис-сле-довательской и клинической работы по проблемам привычной потери беременности и преждевременных родов, В.М. Сидельникова выделяет следующие основные причины последних.
. Инфекция - острая и/или хроническая, бактериальная и/или вирусная - являющаяся одной из основных причин.
. Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, что ведет к повышению уровня кортикотропин-рилизинг-гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, к развитию преждевременных родов.
. Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции простагландинов, активацию протеаз и отслойку плаценты, являющуюся наиболее частой причиной досрочного родоразрешения.
. Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина и т.д. - и к развитию преждевременных родов.
Нередко имеется сочетание этих факторов в развитии преждевременных родов. Появление симптомов активации сократительной деятельности матки, то есть симптомов угрожающих преждевременных родов, является конечным звеном в сложной цепи активации сократительной деятельности матки. Без знания причин развития преждевременных родов не может быть их успешного лечения. В настоящее время все лечение угрозы прерывания сводится к симптоматическому лечению - использованию средств для снижения сократительной деятельности матки. Это объясняет, почему при огромном количестве различных токолитических средств в нашем арсенале частота преждевременных родов в мире не уменьшается, а снижение перинатальной смертности происходит в основном благодаря успехам неонатологов в выхаживании недоношенных детей.
В связи с вышеизложенным, тактика ведения и лечение угрозы преждевременных родов должны учитывать возможные причины их развития, а не состоять только в назначении симптоматических средств, направленных на снижение сократительной деятельности матки.
Тактика лечения определяется множеством факторов, таких как срок гестации, состояние матери и плода, целостность плодного пузыря, характер сократительной деятельности матки, степень изменений шейки матки, наличие кровотечения и его тяжесть.
Срок беременности тесно связан с причинами преждевременных родов. По рекомендации ВОЗ преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние преждевременные роды - 22-27 недель гестации, ранние преждевременные роды - 28-33 недели и преждевременные роды - срок гестации 34-37 недель. Это деление обусловлено разной тактикой ведения и различными исходами беременности для плода.
От состояния здоровья матери зависит, возможно ли пролонгирование беременности или ее целесообразно родоразрешить досрочно. Состояние плода оценивается специальными методами: ультразвуковым сканированием, допплерометрическим исследованием кровотока в системе «мать-плацента-плод», кардиотокографией. Если состояние плода позволяет, необходимо пролонгировать беременность хотя бы на время, необходимое для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
Целостность плодного пузыря имеет большое значение при выборе тактики ведения. При целом плодном пузыре возможна выжидательная тактика и проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности. При преждевременном излитии околоплодных вод или высоком боковом разрыве плодного пузыря тактика определяется наличием или отсутствием инфекции, характером предлежания плода и др.
В зависимости от характера и активности сократительной деятельности матки и от степени изменений шейки матки может быть выбрана выжидательная тактика ведения, направленная на пролонгирование беременности. Консервативная тактика возможна при состоянии здоровья матери и плода, позволяющем пролонгирование беременности, при целом плодном пузыре, при раскрытии шейки матки не более 2 см, при отсутствии признаков инфекции.
При выборе выжидательной тактики ведения при угрозе преждевременных родов необходимо:
. решить в каждом конкретном случае, какой вид токолитической терапии следует использовать;
. ускорить «созревание» легких плода путем проведения профилактики респираторного дистресс-син-дрома плода, а также улучшить его состояние;
. определить предполагаемую причину угрозы преждевременных родов (инфекция, плацентарная недостаточность, тромбофилические нарушения, ос-ложнения беременности, экстрагенитальная патология и т.д.) и проводить лечение патологических состояний параллельно с лечением угрозы прерывания.
Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой. При начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки). Шейка матки при этом укорачивается и раскрывается. При этом нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод.
Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или, наоборот, увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.
При возникновении симптомов, указывающих на возможность преждевременных родов лечение должно быть дифференцированным, так как при начинающихся родах может быть проведено лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный ре-жим, успокаивающие средства, спазмолитические препараты и т.д. К основным лекарственным препаратам, позволяющим успешно противостоять несвоевременному прерыванию беременности, принадлежат токолитические препараты, или токолитики. К ним относятся все медикаментозные средства, которые расслабляют мускулатуру матки. Этих препаратов сейчас много, и на основании исследований сократительной деятельности миометрия предлагаются все новые средства, часть из которых находится в стадии клинических испытаний. Следует отметить, что поиск новых средств обусловлен тем, что не снижается частота преждевременных родов, эффективность многих токолитиков невысока и имеется много побочных действий на мать и плод.
Тем не менее использование токолитических средств чрезвычайно важно и актуально, так как они, хотя и не уменьшают частоту преждевременных родов, но тормозят сократительную деятельность матки, способствуют пролонгированию беременности, позволяют провести профилактику респираторного дистресс-син-дрома плода и т.д.
К одним из наиболее эффективных токолитических препаратов относятся?-миметики - лекарственные средства, используемые для лечения угрозы прерывания после 24-25 недель беременности или преждевременных родов более 30 недель. Препараты этого ряда (ритодрин, Гинипрал, сальбутамол и др.) являются производными эпинефрина и норэпинефрина, освобождающихся при стимуляции симпатических нервных окончаний, и их иногда в литературе называют симпатомиметиками или адренергетиками. Действие?-ми-метиков осуществляется через?-рецепторы. Стиму-ляция?-рецепторов ведет к сокращениям гладкой мускулатуры, а?-рецепторов - к противоположному эффекту: к расслаблению мускулатуры матки, сосудов, кишечника. Наличие?-рецепторов в других тканях (в частности, в мускулатуре сердца) определяет частоту тяжести побочных действий?-миметиков. ?-рецепторы делят на?1- и?2-рецепторы. Токолитический эффект обеспечивается путем воздействия через?2-рецепторы на матку, бронхи, кишечник, а также на образование гликогена в печени и инсулина в поджелудочной железе. На?-рецепторы сердечно-сосудистой системы их влияние менее выражено.
Механизм действия?-миметиков проявляется через адренергическую стимуляцию, что ведет к увеличению образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из АТФ путем активации фермента аденилатциклазы. За счет действия цАМФ осуществляется обратный выход Са2+ из клеток в депо и расслабление гладкой мускулатуры. ?-миметики вызывают увеличение потока крови через ткани и органы, повышение перфузионного давления и снижение сопротивления сосудов. Действие на сердечно-сосудистую систему проявляется возрастанием частоты сердечных сокращений, уменьшением систолического и диастолического давления. Такой кардиотропный эффект?-миметиков необходимо учитывать при проведении терапии этими препаратами, особенно при их взаимодействии с другими лекарственными средствами. Перед введением?-миметиков необходимо контролировать уровень артериального давления и частоту пульса. Для снижения побочных сердечно-сосудистых действий обязательно назначают блокаторы кальциевых каналов - финоптин, изоптин, верапамил. Как правило, соблюдение правил использования?-миметиков, режима дозирования, четкий контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы позволяют избежать серьезных побочных эффектов.
К дополнительным эффектам от применения?-миметиков относятся: увеличение объема циркулирующей крови и частоты сердечных сокращений, а также снижение периферического сосудистого сопротивления, вязкости крови и коллоидно-онкотического давления плазмы.
В последние годы получены данные о том, что при длительном использовании?-миметиков наблюдается снижение их эффективности. Кроме того, ?-адрено-рецепторы чувствительны со сроков беременности 24-25 недель; в более ранние сроки беременности эффект от их применения не столь выражен. Если угроза преждевременных родов сопровождается повышением тонуса матки, а не схватками, то эффект от применения?-миметиков невысок, так как они снижают контрактильную активность матки, а тонус снижается очень медленно.
В России наиболее распространенным и часто используемым препаратом из группы?-миметиков является Гинипрал - гексопреналин. Это селективный?2-симпатомиметик, расслабляющий мускулатуру матки. Под его воздействием уменьшается частота и интенсивность сокращений матки. Препарат угнетает самопроизвольные, а также вызванные окситоцином родовые схватки; во время родов нормализует чрезмерно сильные или нерегулярные схватки. Под действием Гинипрала в большинстве случаев преждевременные схватки прекращаются, что, как правило, позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока. Вследствие своей?2-селективности Гинипрал оказывает незначительное действие на сердечную деятельность и кровоток беременной и плода.
Гинипрал состоит из двух катехоламиновых групп, которые в организме человека подвергаются метилированию посредством катехоламин-О-метил-трансфе-разы. В то время как действие изопреналина почти полностью прекращается при введении одной метиловой группы, гексопреналин становится биологически неактивным только в случае метилирования обеих своих катехоламиновых групп. Это свойство, а также высокая способность препарата к адгезии на поверхности считаются причинами его продолжительного действия.
Показаниями к применению Гинипрала являются:
. Острый токолиз - торможение родовых схваток во время родов при острой внутриматочной асфиксии, иммобилизация матки перед кесаревым сечением, перед поворотом плода из поперечного положения, при пролапсе пуповины, при осложненной родовой деятельности. Как экстренная мера при преждевременных родах перед доставкой беременной в больницу.
. Массивный токолиз - торможение преждевременных родовых схваток при наличии сглаженной шейки матки и/или раскрытия зева матки.
. Длительный токолиз - профилактика преждевременных родов при усиленных или учащенных схватках без сглаживания шейки или раскрытия зева матки. Иммобилизация матки до, во время и после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
Противопоказания к назначению данного препарата: гиперчувствительность к одному из компонентов препарата (в особенности больным, страдающим бронхиальной астмой и гиперчувствительностью к сульфитам); тиреотоксикоз; сердечно-сосудистые заболевания, особенно нарушения ритма сердца, протекающие с тахикардией, миокардит, порок митрального клапана и аортальный стеноз; ишемическая болезнь сердца; тяжелые заболевания печени и почек; артериальная гипертензия; внутриматочные инфекции; лактация.
Дозировка. При остром токолизе применяют 10 мкг Гинипрала, разведенных в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы (вводить в течение 5-10 мин. медленно внутривенно). При необходимости продолжить введение путем в/в инфузий со скоростью 0,3 мкг/мин. (как при массивном токолизе).
При массивном токолизе - в начале 10 мкг Гини-прала медленно внутривенно, затем - внутривенная инфузия препарата со скоростью 0,3 мкг/мин. Можно вводить препарат со скоростью 0,3 мкг/мин. и без предварительной в/в инъекции. Вводить в/в капельно (20 капель=1 мл).
Как первую линию помощи при угрозе прерывания после 24-25 недель беременности или угрозе преждевременных родов Гинипрал назначают из расчета 0,5 мг (50 мкг) в 250-400 мл физиологического раствора внутривенно капельно, постепенно увеличивая дозу и скорость введения (максимально 40 капель/мин.), совмещая инфузию с приемом блокаторов кальциевых каналов (финоптин, изоптин, верапамил) под контролем частоты пульса и параметров артериального давления. За 20 минут до конца внутривенного вливания 1 таблетка Гинипрала (5 мг) per os через каждые 4 часа.
Снижение дозы Гинипрала необходимо проводить после полной ликвидации угрозы прерывания, но не менее чем через 5-7 дней (уменьшить дозу, а не удлинить промежуток времени между приемом дозы препарата). На основании многолетнего использования Гинипрала установлено, что эффективность его применения составляет около 90%.
Таким образом, накопленный десятилетиями отечественный и зарубежный опыт свидетельствуют о том, что несмотря на все возрастающий арсенал токолитических средств, на сегодняшний день нет более эффективных средств для подавления сократительной деятельности матки, т.е. угрозы преждевременных родов, чем?-миметики, и, в частности, Гинипрал.